Masraf iadesi

Masraf iadesi en çok anlaşmasız kurumlarda yapılan tedavilerde gündeme gelir; anlaşmalı bir kurumda herhangi bir nedenle provizyon alınamadığında da bu yola gidilebilir. Başvuru, sigortacının belirlediği kanaldan ve poliçede yazan süre içinde yapılır.

İstenen belgeler poliçeye göre değişmekle birlikte genellikle şunlardır: sigortalı adına düzenlenmiş fatura, faturadaki işlemleri gösteren ayrıntılı döküm, tanıyı ve yapılan işlemi gösteren hekim raporu ya da epikriz, tetkik sonuçları ve ilaç için reçete. Eksik belge, değerlendirmenin uzamasına ya da ilgili kalemin ödenmemesine yol açabilir.

Sigortacı önce giderin teminat kapsamında olup olmadığına bakar ve kapsam dışı kalemleri ayırır. Kalan tutara poliçedeki ödeme oranı ve katılım payı uygulanır; çıkan sonuç olay başı ve yıllık limitlerle sınırlanır. Ödeme çoğunlukla sigortalının bildirdiği banka hesabına yapılır; ödenmeyen ya da eksik ödenen kalemlerin gerekçesi genellikle sigortalıya bildirilir. Karara katılmayan sigortalı önce sigortacıya itiraz edebilir; uyuşmazlık sürerse Sigorta Tahkim Komisyonu gibi başvuru yolları bulunur.

Anlaşmasız bir klinikte muayene olup reçeteli ilaç alan sigortalı, faturayı, muayene raporunu ve reçeteyi sigortacıya iletir. Sigortacı muayeneyi ayakta tedavi teminatından, ilacı poliçedeki ilaç teminatından ayrı ayrı değerlendirir; her kalem kendi oranı ve limitiyle hesaplanır ve çıkan tutar sigortalının hesabına ödenir.

• Anlaşmasız kurum
• Provizyon
• Epikriz
• Ödeme oranı
• Sigorta Tahkim Komisyonu