Anlaşmasız kurum
Anlaşmasız kurum, sigortalının poliçesi için sigortacıyla sağlık giderlerinin doğrudan karşılanmasına dair anlaşması bulunmayan hastane, tıp merkezi, laboratuvar ya da benzeri sağlık kuruluşudur.
Ayrıntı
Bir kuruluşun anlaşmalı ya da anlaşmasız olması kuruluşun kendisine değil, poliçeye bağlıdır. Aynı hastane bir ürün için anlaşmalı kurum iken başka bir ürün için anlaşmasız olabilir; ürünlerin farklı kurum ağlarıyla çalışması bu sonucu doğurur. Kuruluşun yalnızca bazı bölümleriyle anlaşma yapılmış olması da mümkündür. Kurum listeleri dönem içinde güncellenebildiğinden, başvuru anında geçerli olan liste esas alınır.
Anlaşmasız kurumda provizyon alınmaz; gider sigortalı tarafından ödenir ve belgelerle masraf iadesi talep edilir. Geri ödeme, poliçede anlaşmasız kurum için yazan koşullarla hesaplanır. Bu koşullar anlaşmalı kurumdakinden farklı olabilir: ödeme oranı daha düşük, limit daha dar, katılım payı daha yüksek tutulabilir.
Bazı ürünler anlaşmasız kurumda hiç ödeme yapmaz. Tamamlayıcı sağlık sigortası ürünlerinin çoğunda kuruluşun hem SGK ile hem de sigortacıyla anlaşmalı olması aranır; bu koşul sağlanmadığında poliçe devreye girmeyebilir. Acil durumların anlaşmasız kurumda nasıl değerlendirileceği poliçede ayrıca düzenlenir.
Örnek
Sigortalının başvurduğu hastane poliçesinin kurum listesinde yer almıyorsa, hastane sigortacıdan onay istemez ve faturayı sigortalıya çıkarır. Sigortalı ödemeyi yaptıktan sonra fatura ve tıbbi belgelerle başvurur; sigortacı, poliçede anlaşmasız kurum için yazan oran ve limitlerle hesap yaparak geri ödemeyi belirler. Poliçe anlaşmasız kurumu hiç kapsamıyorsa geri ödeme yapılmaz.
İlgili terimler
Bu tanım genel bilgilendirme amaçlıdır ve satış tavsiyesi değildir. Teminatlar, limitler, muafiyetler ve süreler şirketten şirkete ve poliçeden poliçeye değişir; bağlayıcı olan kendi poliçenizde yazan metindir.