Katılım payı
Katılım payı, sağlık sigortasında poliçe kapsamına giren bir masrafın, poliçede oran ya da tutar olarak belirtilen ve sigortalı tarafından ödenen bölümüdür.
Ayrıntı
Katılım payı poliçenin teminat tablosunda görünür ve her teminat için aynı olmak zorunda değildir. Ayakta tedavi ile yatarak tedavi için farklı düzenlenebileceği gibi, anlaşmalı kurumda ve anlaşmasız kurumda farklı da uygulanabilir. Bu nedenle "poliçede katılım payı var" bilgisi tek başına yeterli değildir; hangi teminat satırında, hangi koşulda geçerli olduğu yazılıdır.
Anlaşmalı bir kuruluşta tedavi görüldüğünde katılım payı çoğunlukla kurum tarafından sigortalıdan tahsil edilir, kalan bölüm sigortacıya faturalanır. Anlaşmasız kuruluşlarda ise masraf önce ödenir, geri ödeme aşamasında poliçedeki katılım payı düşülerek hesaplama yapılır.
Katılım payı, sigortalının kullanım anında cebinden çıkacak tutarı doğrudan etkilediği gibi, primin belirlenmesinde de rol oynar. İki teklif karşılaştırılırken yalnızca prim değil, katılım payı düzeninin de birlikte okunması gerekir.
Sık karıştırıldığı kavram muafiyettir. Katılım payı, karşılanan masrafın sigortalıya düşen payını tanımlar; muafiyet ise sigortacının karşılamaya başladığı eşiği ya da her hasardan düşülen bölümü ifade eder. Uygulamada iki kavram birbirine yakın çalışabilir; hangisinin geçerli olduğu poliçe metnindeki tanıma bakılarak anlaşılır.
Örnek
Ayakta tedavi teminatı katılım paylı düzenlenmiş bir poliçede, sigortalı anlaşmalı bir kuruma muayene için başvurduğunda kurum, masrafın poliçede yazan katılım payı kadarını sigortalıdan tahsil eder ve kalan bölümü sigortacıya faturalar; aynı işlem anlaşmasız bir kurumda yapıldığında masraf önce sigortalı tarafından ödenir, geri ödeme sırasında katılım payı düşülerek hesaplanır.
İlgili terimler
Bu terimin geçtiği rehber yazıları
Bu tanım genel bilgilendirme amaçlıdır ve satış tavsiyesi değildir. Teminatlar, limitler, muafiyetler ve süreler şirketten şirkete ve poliçeden poliçeye değişir; bağlayıcı olan kendi poliçenizde yazan metindir.