Ödeme oranı

Ödeme oranı ile katılım payı çoğu zaman aynı hesabın iki yüzüdür: katılım payı oran olarak tanımlanmışsa, giderin sigortalıya düşen bölümü katılım payı, sigortacıya düşen bölümü ödeme oranıdır. Teminat tablosunda tam ödeme gösterilen bir satırda sigortalıya oransal bir pay düşmez; daha düşük bir oran yazan satırda ise kalan bölümü sigortalı öder. Katılım payı sabit bir tutar olarak tanımlanmışsa iki kavram bu kadar doğrudan örtüşmeyebilir; hangi düzenin geçerli olduğu poliçe metninden okunur.

Oran her teminatta aynı olmak zorunda değildir. Yatarak ve ayakta tedavi, ilaç, fizik tedavi ya da diş için farklı oranlar yazılabilir. Aynı teminat için anlaşmalı kurum ve anlaşmasız kurum oranları da çoğu zaman farklıdır; anlaşmasız kurumda oran genellikle daha düşüktür.

Ödeme oranı yalnızca poliçe kapsamına giren gidere uygulanır; kapsam dışı kalemler hesaba hiç girmez. Oran uygulandıktan sonra çıkan tutar, yıllık teminat limitini ve varsa olay başı limiti aşamaz.

Ayakta tedavi teminatında anlaşmalı kurum için tam ödeme, anlaşmasız kurum için daha düşük bir oran yazan bir poliçede, sigortalı muayenesini anlaşmalı bir kurumda yaptırdığında kapsamdaki giderin tamamı limit içinde karşılanır. Aynı muayeneyi anlaşmasız bir kurumda yaptırdığında ise masrafı önce kendisi öder ve geri ödemede yalnızca poliçede yazan oran kadarını alır.

• Katılım payı
• Anlaşmasız kurum
• Anlaşmalı kurum
• Yıllık teminat limiti
• Teminat tablosu