Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK)

Genel sağlık sigortası kapsamındaki kişilerin sağlık giderleri, SGK'nın belirlediği kurallar ve fiyatlar üzerinden, SGK ile anlaşmalı sağlık kuruluşlarında karşılanır. SGK'nın kendi mevzuatında da "katılım payı" adıyla bir uygulama vardır; bu, özel sağlık sigortasındaki katılım payı ile aynı şey değildir ve ayrı kurallara bağlıdır.

Özel sigorta açısından SGK'nın önemi ürün türüne göre değişir. Özel sağlık sigortası SGK kapsamında olmayı şart koşmadan çalışabilir. Tamamlayıcı sağlık sigortası ise SGK ile birlikte işler: tedavi önce SGK provizyonuyla başlatılır, SGK'nın karşıladığı bölüm dışında kalan ve poliçe kapsamına giren tutarı sigortacı öder. Bu nedenle tamamlayıcı poliçede kişinin SGK'dan sağlık hizmeti alma hakkının sürmesi önemlidir; bu hak durduğunda SGK provizyonu alınamaz ve poliçe çoğu zaman devreye giremez.

SGK ile anlaşmalı özel sağlık kuruluşları, mevzuatın izin verdiği sınırlar içinde SGK'nın ödediği tutarın üzerine hastadan fark ücreti alabilir. Tamamlayıcı sağlık sigortasının karşıladığı kalem çoğunlukla bu farktır.

SGK bir sigorta şirketi değildir ve özel sigorta poliçelerinin koşullarını belirlemez. Bir poliçenin SGK ile nasıl birlikte çalışacağı poliçenin kendi şartlarında yazar.

SGK kapsamında olan ve tamamlayıcı sağlık sigortası bulunan bir kişi, hem SGK hem de sigortacıyla anlaşmalı bir özel hastanede tedavi olduğunda hastane önce SGK provizyonu alır. SGK'nın ödediği bölümün dışında kalan fark ücreti, poliçe kapsamındaysa sigortacıya faturalanır. Aynı kişinin SGK'dan sağlık hizmeti alma hakkı herhangi bir nedenle durmuşsa, SGK provizyonu alınamadığı için tamamlayıcı poliçe bu tedavide devreye girmeyebilir.

• Tamamlayıcı sağlık sigortası
• Fark ücreti
• Provizyon
• Özel sağlık sigortası
• Katılım payı