Sağlık sigortası tekliflerini karşılaştırırken nelere bakmalı?

Sağlık sigortası tekliflerinde ilk bakılan kalem çoğunlukla prim tutarı olur. Oysa primi birbirine yakın teklifler; kapsam, kullanım koşulları ve sözleşmenin gelecekteki devamlılığı bakımından belirgin biçimde farklılaşabilir. Aşağıdaki başlıklar, teklifleri aynı zemine oturtmak için teklif belgesinde ve poliçe metninde bakılabilecek yerleri anlatır.

Önce ürün türünü netleştirin

Özel sağlık sigortası ile tamamlayıcı sağlık sigortası aynı tabloda yan yana konulabilecek iki ürün değildir. Tamamlayıcı ürün Sosyal Güvenlik Kurumu ile birlikte çalışır; tedavinin SGK provizyonuyla başlatılmasını ve kuruluşun hem SGK hem de sigorta şirketiyle anlaşmalı olmasını gerektirir. Özel sağlık sigortası ise SGK'dan bağımsız çalışabilir. Elinizdeki tekliflerin hangi yapıda olduğu, aşağıdaki bütün başlıkların anlamını değiştirir.

Teminat tablosunu satır satır okuyun

Bir sağlık poliçesi tek bir kapsam değil, birbirinden bağımsız çalışan teminat satırlarından oluşur. Yatarak tedavi teminatı çekirdek teminattır; ayakta tedavi teminatı birçok üründe ayrıca seçilir. Doğum, diş ve gözlük gibi kalemler de ayrı satırlar hâlinde düzenlenebilir.

Her satırın kendi limiti, kendi kullanım sınırı ve kendi katılım payı olabilir. "Ayakta tedavi var" bilgisi tek başına muayenenin, tetkikin, ilacın ve fizik tedavinin tamamının kapsandığını göstermez. Karşılaştırma, satır adları üzerinden değil, satırlarda yazan koşullar üzerinden yapılır.

Anlaşmalı kurum ağını kendi kullanımınıza göre değerlendirin

Anlaşmalı kurum listesinin uzunluğu tek başına bilgi vermez; belirleyici olan, başvurmayı düşündüğünüz sağlık kuruluşlarının listede olup olmadığıdır. Bir kuruluş bütün teminatlar için değil, yalnızca belirli teminatlar için anlaşmalı olabilir; teklif ekindeki listede bu ayrım yazılıdır.

Anlaşmasız kuruluşlarda süreç farklı işler: masraf önce ödenir, ardından belgelerle sigortacıya iletilerek poliçe koşullarına göre geri ödeme talep edilir. Anlaşmasız kurumda hangi koşulların geçerli olacağı her teklifte ayrı belirtilir. Kurum listelerinin poliçe süresi içinde güncellenebileceği de akılda tutulur.

Katılım payı ve muafiyet yapısını karşılaştırın

Katılım payı, karşılanan masrafın sigortalıya düşen bölümüdür. Muafiyet ise sigortacının karşılamaya başladığı eşiği ya da her hasardan düşülen bölümü tanımlar; tenzili muafiyet bu biçimlerden biridir. Bu yapı hem primi hem de kullanım anında cepten çıkacak tutarı etkiler.

Karşılaştırırken katılım payının hangi teminatlarda geçerli olduğuna, anlaşmalı ve anlaşmasız kuruluşlarda değişip değişmediğine ve poliçede oran olarak mı yoksa tutar olarak mı tanımlandığına bakılır.

Bekleme sürelerini ve sağlık beyanının sonucunu sorun

Bekleme süresi, hangi durumlar için uygulandığı poliçede tek tek yazılan bir koşuldur ve her teminat için aynı olmak zorunda değildir. Sigorta şirketi değiştirildiğinde sürelerin yeniden işleyip işlemeyeceği ayrıca sorulur.

Bunun yanında sigortacı, başvuruda verilen sağlık beyanına göre sözleşmeyi standart düzenleyebilir, ek prim uygulayabilir ya da belirli rahatsızlıkları kapsam dışında bırakabilir. Poliçe başlangıcından önce var olan bir rahatsızlık kapsam dışı bırakılmışsa, bekleme süresinin dolması o rahatsızlığı kapsama sokmaz. Bu iki kavram sık karıştırılır ve teklifler arasındaki farkın en somut göründüğü yerlerden biridir. Beyanın eksik ya da gerçeğe aykırı olması, sonraki dönemde tazminatın ödenmemesine veya sözleşmenin sona ermesine yol açabilir.

Ömür boyu yenileme garantisinin koşullarını okuyun

Ömür boyu yenileme garantisi — teklif belgelerinde ÖBYG kısaltmasıyla da geçer — sigortacının, sağlık durumundaki değişiklikleri gerekçe göstererek sözleşmeyi yenilemekten kaçınmayacağı anlamına gelir. Hangi koşullarda ve hangi değerlendirme sonucunda verildiği tekliften teklife değişir; poliçenin kesintisiz sürdürülmesi çoğu üründe koşullar arasındadır.

Garantinin verilmiş olması primin sabit kalacağını göstermez. İstisnalar, limitler ve katılım payı düzeni yenilenen poliçede de geçerli olmaya devam eder.

İstisnaları ve ödeme planını atlamayın

İstisna bölümü, hangi durumların karşılanmayacağını gösterir ve teklifler arasındaki farkın en açık okunduğu bölümdür. Genel şartlardaki istisnaların yanında, sözleşmeye özel olarak eklenmiş istisnalar da bulunabilir.

Ödeme planı tarafında primin nasıl tahsil edileceği, taksitlendirmenin bulunup bulunmadığı ve poliçe süresi içindeki değişikliklerin zeyilname ile nasıl işleneceği sorulabilir. Aile poliçelerinde kişi başına düzenin nasıl kurulduğu da belgede yazılıdır.

Acentenize sorabileceğiniz sorular

• Bu teklif özel sağlık sigortası mı, tamamlayıcı sağlık sigortası mı; hangi durumlarda devreye girmez?
• Ayakta tedavi hangi kalemleri kapsıyor; ilaç ve fizik tedavi ayrı satır ve ayrı limit mi?
• Düzenli gittiğim sağlık kuruluşları anlaşmalı listede mi; hangi teminatlar için anlaşmalı?
• Anlaşmasız bir kuruluşta tedavi olursam süreç nasıl işler, hangi koşullar geçerli olur?
• Katılım payı hangi teminatlarda uygulanıyor; anlaşmalı ve anlaşmasız kuruluşta değişiyor mu?
• Hangi durumlar için bekleme süresi var; şirket değişikliğinde bu süreler yeniden işler mi?
• Sağlık beyanım nedeniyle kapsam dışı bırakılan ya da ek prim uygulanan bir durum oldu mu?
• Ömür boyu yenileme garantisi hangi koşullarda veriliyor ve poliçede nerede yazılı olur?
• Sözleşmeye özel eklenmiş istisnalar hangileri?
• Poliçe süresi içinde kişi ekleme, çıkarma veya teminat değişikliği nasıl yapılır?